Fundación Española para el Fomento de la Investigación de la Esclerosis Lateral Amiotrófica.

Información sobre ELA familiar

¿Qué es el consejo Genético?
El consejo genético o asesoramiento genético es un término ampliamente utilizado hoy día en la práctica médica, si bien, la concepción individual tanto entre profesionales como pacientes del significado exacto del mismo es extremadamente diverso. Mientras que para unos se trata fundamentalmente de llevar a cabo complicados cálculos matemáticos de estimación de riesgo o sofisticados análisis diagnósticos de las enfermedades hereditarias, para otros constituye un proceso psicoterapéutico a través del cual se ofrece apoyo personal y social ante un problema genético difícil de asumir por el individuo y/o la familia.

Desde el punto de vista de la genética clínica, podría definirse como el proceso educativo cuya finalidad es la de ayudar a una persona que padece una enfermedad genética y/o a sus familiares en riesgo, a entender las características y consecuencias de dicha patología, sus probabilidades de presentarla o transmitirla y las opciones de prevenirla o evitarla.

El reciente e importante desarrollo de las técnicas complementarias de diagnóstico, y fundamentalmente de la citogenética y la biología molecular, ha propiciado un nuevo enfoque del estudio de las enfermedades hereditarias y un cambio importante en el propio concepto de patología humana, facilitando sobremanera el asesoramiento genético.

Hay que tener en cuenta, sin embargo, que a pesar del rápido avance que se ha producido en los últimos 10 años en este campo, en muchas ocasiones no conocemos el gen específico que causa el problema, o conocemos su localización pero no la mutación específica responsable.

Este es el caso de la ELA, en que podemos diferenciar dos situaciones distintas desde el punto de vista genético pero indistinguibles desde el punto de vista clínico: la ELA Esporádica y la ELA familiar.

En el caso de los pacientes con ELA Esporádica (aprox. el 85-90% de los casos con ELA), no existen evidencias de herencia genética, es decir, no aparece algún otro miembro en su entorno familiar que padezca o haya padecido esta patología.

En el caso de los pacientes con ELA familiar (aprox. el 10-15% de los casos con ELA), si aparecen otros miembros en la familia con síntomas clínicos de Esclerosis Lateral Amiotrófica.

Es en este último caso donde tiene sentido el planteamiento del consejo genético. Pero aparece una variable más, de este pequeño porcentaje de pacientes, en tan sólo un 20% aproximadamente se conoce el gen que da lugar a la enfermedad, un gen localizado en el cromosoma 21 que codifica la proteína Superóxido Dismutasa Citosólica "SOD-1".

Por lo tanto, tenemos un pequeño porcentaje de personas con ELA familiar (20%) que serían positivos en un test genético sobre el gen de la SOD-1 y un porcentaje mucho más alto (80%) a quienes, al dar negativo este test, actualmente se desconoce cuál es la causa genética de la enfermedad. En este caso, por tanto, es materialmente imposible realizar un seguimiento familiar sobre la susceptibilidad a desarrollar la patología.

En el primer caso puede realizarse un estudio indirecto del gen de la enfermedad, mediante el análisis del gen SOD-1 en diversos miembros de la familia, en tanto que, en el segundo caso, el asesoramiento genético ha de basarse en el diagnóstico clínico y las características del árbol genealógico.

Aspectos prácticos del Consejo Genético
La posibilidad de identificar la alteración génica responsable de la ELA hereditaria antes de la aparición de los primeros síntomas, constituye un nuevo fenómeno en el campo de la medicina, con una repercusión directa en las personas que padecen o están en riesgo de padecer esta patología. No cabe la menor duda de que su aplicación requiere el previo conocimiento, tanto por parte de los médicos y pacientes como de la población general, de los beneficios y riesgos que esta nueva situación supone, alguno de cuyos aspectos prácticos se plantean a continuación:

Características y pronóstico de la enfermedad hereditaria
¿Cuál es el grado de especificidad del diagnóstico? Es decir, la pregunta clave ante el resultado de un estudio genético es ¿qué es verdad del mismo?.

La existencia de heterogeneidad genética (como se ha explicado en el apartado anterior), es decir, que la ELA familiar esté producida por distintos tipos de genes en las diferentes familias y que de este grupo de genes sólo conozcamos uno (la SOD-1), es el primer problema que se plantea.

Si conociésemos los diferentes genes implicados, el problema desaparecería pues podríamos comenzar a hablar de distintas patologías desde el punto de vista genético y, probablemente, tratarlas de manera distinta para cada familia en particular.

Otro aspecto importante que considerar ante un asesoramiento genético, es la posibilidad de establecer una relación genotipo-fenotipo, es decir, la existencia de una asociación entre el tipo de mutación y las características clínicas de la enfermedad. Pero, en el caso de la ELA y hasta la fecha, no se han encontrado relaciones de este tipo, y sí, sin embargo, una variabilidad excepcional de diferentes mutaciones que dan lugar a síntomas clínicos muy similares (lo que en cambio es muy útil para esclarecer cuáles son las causas de la enfermedad).
Estimación del riesgo de recurrencia

Este es el problema central del proceso de asesoramiento genético. El cálculo del riesgo puede realizarse más fácilmente en aquellos casos en los que conocemos el diagnóstico específico de la enfermedad y su modo de herencia (herencia autosómica dominante provocada por mutaciones en el gen SOD-1).

Pero, en la mayoría de los casos, la estimación de riesgo es de tipo empírico, es decir, basado en datos previamente observados de forma objetiva y no sesgada (datos de tipo familiar y clínico).

Además, existe una variable más para el análisis de la herencia que llamamos penetrancia, muy importante a tener en cuenta incluso en los casos de herencia conocida (los asociados con el gen SOD-1).

La penetrancia es la probabilidad, dentro de una familia, de sufrir los síntomas clínicos de la enfermedad en aquellos miembros que portan una mutación en el gen SOD-1. Se ha comprobado en diferentes estudios familiares que la penetrancia no es el 100%, es decir, que no en todos los casos en que se encuentra una mutación en el gen van a aparecer síntomas clínicos a lo largo de su vida, ¡es posible que nunca padezcan una ELA!

Esto plantea diferentes cuestiones desde el punto de vista ético, que debatiremos a continuación, como: ¿hasta qué punto es positivo conocer los resultados de un estudio genético que, en realidad, no te da la absoluta seguridad de si se va a padecer o no la enfermedad?

La realización de análisis de genética molecular es, hoy en día, una herramienta fundamental a la hora de determinar el riesgo de recurrencia.

Mecanismos de prevención de la enfermedad
Fue un asunto debatido en Dinamarca, durante la VIII Reunión de la Alianza Internacional de Asociaciones de ELA/EMN. En muchas ocasiones y especialmente en aquellas enfermedades en las que se puede realizar un diagnóstico presintomático, la información genética puede ser de gran relevancia para planificar su vida personal y familiar, a pesar de la ausencia de tratamiento curativo.

En otras enfermedades neurodegenerativas se realiza un test genético de preimplantación. Esto se lleva a cabo mediante los siguientes pasos:

En primer lugar, un test genético a una pareja, en la que uno de los dos miembros es susceptible de padecer una enfermedad (pertenece a una familia en que varios miembros padecen la misma enfermedad)
Si son portadores del gen, reciben consejo genético y son admitidos en un programa de fertilización in vitro (FIV)

La mujer es tratada con hormonas que dan lugar a múltiples óvulos. Los óvulos son fertilizados con esperma del marido. Los óvulos fertilizados crecen hasta formar un pequeño embrión de unas 16 células. Se toma entonces una célula de estos "preembriones" y se analiza con el mismo test genético que a los padres. Los embriones que han resultado negativos en el test se implantan en el útero materno (congelando el resto de los embriones negativos para futuras implantaciones)

Queda una pregunta en el aire ¿qué opción se debe mantener ante la posibilidad de utilizar este avance de la ciencia médica?

Probablemente este tipo de prácticas sea positivo siempre que se cuente con un programa médico seguro en donde se conozca perfectamente cuáles son las causas genéticas de la enfermedad. El problema fundamental probablemente sea el sistema sanitario con que se cuente.
Aspectos éticos del consejo genético

Estudio diagnóstico sin consentimiento informado
Siempre se debe garantizar el principio de autonomía del individuo, será él quien decida libremente, y con conocimiento de causa, sobre aquellas acciones que puedan tener una repercusión importante en su vida.

Es, por lo tanto, responsabilidad del médico que solicita los análisis, informar puntualmente de los síntomas y pronóstico de la enfermedad, las características y posibilidades diagnósticas del análisis, las posibles complicaciones de un resultado positivo y de los medios de prevención de la enfermedad actualmente a su alcance.
Análisis de diagnóstico en menores de edad.

La recomendación internacional al respecto invita a no llevar a cabo dichos análisis diagnósticos, dado que no representa un beneficio para el niño y, evidentemente se le cierra la opción de poder decidir por sí mismo en un futuro.
Confidencialidad

La discriminación genética en el empleo o el sistema de seguro sanitario constituye hoy en día un grave problema en algunos países con una gran industria de seguros privados. Aunque no es ésta la situación general en España, ocasionalmente se nos plantean dilemas de difícil solución. ¿Según qué criterios definiríamos las circunstancias en las que los intereses de otras personas deberían ser considerados preferentes a los del propio individuo?

Política de las pruebas de detección (cribado)
Los programas de detección de patología para las cuáles no se dispone de tratamiento efectivo son hoy en día un tema de controversia.

Existe un claro problema en el caso de la ELA. En primer lugar, que tan sólo en el 20% de las familias es posible conocer cual es el problema genético que causa la enfermedad y, en segundo lugar, que debido a la baja penetrancia de la mutación (a veces relativamente baja) no se sabe si la persona que porta la mutación va a padecer o no la enfermedad, como ya se ha explicado anteriormente.

La evaluación individual de cada caso es extremadamente importante, dado que los procedimientos y técnicas a seguir pueden variar considerablemente dependiendo de las circunstancias familiares y personales.

El neurólogo tiene la responsabilidad profesional de garantizar que las personas que padecen, o están en riesgo de padecer, una enfermedad neurológica hereditaria, reciban un apropiado asesoramiento genético que reúna los criterios básicos de calidad aceptados y exigidos en la práctica médica.

Pero, al mismo tiempo, hay que tener muy en cuenta que los objetivos y el proceso del asesoramiento genético están directamente relacionados con el individuo y sus familiares, por lo que inevitablemente varían en función de las actitudes y deseos de los mismos, así como de aquellos pertenecientes al entorno en el que viven.

Además, el éxito o el fracaso del asesoramiento genético (extremadamente difícil de evaluar) no debe medirse por el efecto que pueda tener sobre la frecuencia de la enfermedad en la población, sino por nuestra capacidad de ayudar a una persona/familia que vive con ELA a resolver sus problemas de acuerdo a sus propias circunstancias.

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